MDT vid radikulärt syndrom

Mekanisk undersökning och behandling av radikulärt syndrom enl. MDT I denna Master Class som pågick under två dagar fick vi av Hans van Helvoirt, Dip. MDT, utveckla våra kunskaper om konservativ behandling enl. MDT för både lumbalt och cervikulärt radikulärt syndrom. Vi fick fördjupade kunskaper om differentialdiagnostik, Mechanically Unresponsive Radicular Syndrome -MUR, MR-indikationer, MDT i kombination med rotblockader samt om postoperativ rehabilitering. En definition av olika begrepp är på sin plats då de definieras olika i litteraturen. Radikulärt syndrom är smärta i ben eller arm med eller utan neurologiskt bortfall. Radikulopati, används då någon form av neurologiskt bortfall förekommer. Radikulär smärta är utstrålande smärta längs nervens utbredningsområde, där ischias är smärta längs ischiasnerven. Patologi som kan leda till radikulär smärta kan vara strukturell i form av trängsel p.g.a. benvävnad eller ett förtjockad lig.flavum, antingen som lateral foraminal stenos eller som central spinal stenos. En diskherniering är en annan anledning till radikulär smärta, då det blir ett mekaniskt tryck på nervroten. Tänkvärt är att ett stort diskbråck kan läka bättre än ett litet, och att även ett sekvesterat diskbråck kan centralisera (se faktaruta). Nervroten kan också retas kemiskt, detta kännetecknas av en konstant och kraftig smärta, som tar lång tid på sig att lätta efter avlastning. En kemisk retning ger oftast inget neurologiskt bortfall utan då krävs ett mekaniskt tryck, vilket kan förekomma samtidigt. Om vi i den mekaniska undersökningen ser en centralisering eller en riktningspreferens (se faktaruta) vet vi att patienten har en bra prognos. MR kan identifiera en diskherniering men ger ingen information om hur symtomen ska behandlas konservativt. Varken storlek eller strukturella förändringar kan förutspå prognos och de kliniska förbättringarna kommer oftast före en reduktion av ett diskbråck på MR. Förutsatt att röda flaggor inte finns så är MR endast medicinskt indikerat om operation är aktuell, för att se att den kliniska bilden och bilddiagnostiken stämmer överens. Vi fick praktiskt träna på neurologisk undersökning, och en del tänkvärda saker fick vi med oss. Svaghet p.g.a. smärtpåverkan eller uttröttbarhet räknas inte som ett äkta neurologiskt bortfall, utan då ska det vara en tydlig svaghet i hela rörelseomfånget. Individer har varierande mönster och överlappning av dermatom och myotom, vilket kan leda till feldiagnostik av en nervrotskomponent. Separata test kan inte särskilja smärtor med eller utan radikulopati, utan en kombination av anamnes och flera test gör detta bättre. SLR (straigt leg raise) har en hög känslighet för att hitta en diskherniering, men en låg specificitet, det motsatta gäller för korsad SLR. Använd gärna neurologiska test som baselines då styrka och nervsträckningstester kan ändras snabbt vid en minskad kompression av nerven! MUR (se faktaruta) definieras som “annat” i MDT-systemet och derangement ska ha uteslutits innan denna diagnos kan ställas. Avseende symptom kan MUR skiljas från ett derangement genom att inget gör symtomen bättre, det är oftare en konstant smärta där smärtan ut i ben eller arm dominerar. Ländryggspateinter med MUR kan ha svårt för att både sitta, stå och gå. Vid undersökning hittas ingen centralisering eller riktningspreferens, patienten kan ha full extension men dålig flexion och få utstrålande smärtor vid både flexion och extension i stående. Symtomen kan ofta öka vid upprepade rörelser, men ibland minska, de kvarstår då inte bättre. Liksom vid andra MDT-bedömningar kan det ta 3 - 5 ggr innan

diagnosen kan säkerställas, i vissa fall kan symtomresponsen initialt tolkas som ett derangement men de kvarstår inte bättre. Några olika patientfall presenterades och vi fick diskutera och träna oss på att tänka ut undersöknings - och behandlingsstrategier. MDT behandling av derangement repeterades och praktiskt fick vi träna på några tekniker som kan behöva tas till vid mer svårreducerade derangement och fick många nya tips på shiftkorrigering och korrigering av torticollis. Bild där Göte behandlas sidoliggande Viktig information till en patient med radikulärt syndrom är att symtomen läker ut och försvinner hos de allra flesta under loppet av veckor till månader. Genom den naturliga läkningen förbättras ca 80 procent av patienterna och förbättringen kommer för de flesta efter 6 - 10 veckor. Har de gått 16 veckor är det endast ca 10% som förbättras med tiden. Det finns ingen relation mellan typ av diskbråck, storlek, symtom och utfall. Hos patienter med radikulärt syndrom har i olika studier derangement hittats hos 30 - 70%. Eventuellt bild på naturligt förlopp Hur kan vi då behandla MUR? I den akuta fasen (0 - 3 v), som kännetecknas av symtomen vid kemisk smärta, så är rollen som terapeut att informera, ge råd om vilopauser varvat med lättare aktivitet. Medicinskt behövs smärtlindring och bästa evidens för nervrotssmärta är läkemedel såsom amitriptylin (Saroten) och till viss del även Gabapentin I den subakuta och långvariga fasen (efter 3v) bör en ny MDT undersökning göras, då förutsättningarna kan vara förändrade. Hittas ingen riktingspreferens nu heller, så lär patienten hanteringsstrategier och förebygg rörelserädsla. Informera om vikten av att röra sig men att respektera arm- eller bensmärtan. Använd trafikljusguiden för att gradvis öka fysisk aktivitet och rörlighet, d.v.s. aktivitet/rörelser får göra acceptabelt ont men inte kvarstå sämre. Övningar för nervmobilitet kan behövas, för att undvika adherent nervrot. Rotblokader kan i denna fas komplettera den medicinska behandlingen. Tidigare studier har endast visat på kortsiktig effekt av injektioner. På den klinik Hans jobbar behandlas de som har extremitetssmärta VAS 6/10 med transforaminala epidurala steoridinjektioner. Före injektionen behövs en MR-undersökning och injektionen sätts med hjälp av röntgenledd kontrast. Behandling med injektioner för MUR-patienter stöds i Hans egen forskning (1,2). I den första studien inkluderades 71 patienter. Efter injektioner blev en del patienter smärtfria direkt, många patienter svarade nu bra på MDT behandling, några patienter blev gradvis bättre och några behövde opereras. Slutsatsen var att från en patientgrupp med långvarig radikulär smärta där ingen centralisering kunde hittas initialt kunde 78% bli så bra att de inte behövde opereras. Det verkar som att kombinationen av rotblockader och MDT för denna patientgrupp, kan ge både ett bra korttids- och långtidsresultat! Flera internationella multicenterstudier pågår. Några patienter med diskbråck behöver opereras, syftet är då att eliminera bensymtomen. Operation bör tidigast göras efter 12v. Av de som opereras blir 95% bättre, men resultatet blir inte sämre av att vänta med operationen. Operation ger hos de med radierande smärta nedanför knäet och samtidiga neurologiska symtom snabbare återhämtning, men långsiktigt syns inga skillnader. Samtidigt medför en operation alltid en risk. Vid långtidsuppföljning har det efter diskbråcksoperationer även förekommit viss ökad risk för för Modic-förändringar

samt sämre välmående och mer rörelserädsla. Patienter med psykisk ohälsa har ett sämre utfall efter operation. Vid genomgång av evidensen gällande handledd postoperativ rehabilitering så finns det inget stöd för att det är en effektiv åtgärd jämfört med egen aktivitet. En MDT-undersökning för dessa patienter kan göras, vänta dock 2 - 3 veckor med ytterlägesrörelser. De klassifikationer som kan hittas är derangement, ”annat” d.v.s. återhämtning efter trauma och kroniskt smärtsymtom samt adherent nervrot. Målen för rehabiliteringen bör vara att återfå rörlighet både i rygg och nervstruktur, återhämta motorisk funktion om den är påverkat samt uppnå tidigare ADL funktion och fysiska förmåga. Hjälp patienten att hitta lagom belastning i träning och vardag. Denna Master Class är en kurs att rekommendera! Mycket nyttig kunskap som är väl underbyggd med det senaste inom forskningen, som gör att du bättre kan hjälpa och ge rätt information till dessa ibland svåra patienter. Kursen planeras även komma till Sverige nästa år, så håll ögonen öppna!

Sammanfattat av: Helén Strandqvist, Cred. MDT

van Heilvort H, Apeldoorn AT, Ostelo RW, Knol DL, Arts MP, Kamper SJ, et al. Transforaminal epidural steroid injections followed by mechanical diagnosis and therapy to prevent surgery for lumbar disk herniation. Pain Medicine. 2014;15(7):1100-8. van Heilvort H, Apeldoorn AT, Knol DL, Arts MP, Kamper SJ, van Tulder MW, et al. Transforaminal epidural steorid injections influence Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) pain response classifications in candidates for lumbar herniated disc surgery. Journal of back & muskuloskeletal rehabilitation. 2016;29(2): 351-9.

Faktaruta – förklaring/definition av MDT begrepp Centralisering: Fenomen då symptom flyttar sig från en perifer lokalisation till en mer central lokalisation, d.v.s. drar sig närmare ryggraden. Riktningspreferens: Beskriver rörelser i en riktning som minskar, eliminerar eller centraliserar symtom. Derangement: En av MDT-diagnoserna som ofta presenterar sig med en mekanisk obstruktion i en påverkad led. Riktningspreferens ska finnas och centralisering kan vara ett viktigt fenomen i ryggen. MUR = Mechanically Unresponsive Radicular Syndrome. Definieras som “ radicular presentation consistent with a currently unresponsive nerve root compromise”.