Ansökan stipendium

Namn	Personnummer
Adress
Postnummer	Ort
E-postadress	Telefonnummer
Medlem i sektionen för Andning och Cirkulation
Nej Nej	Ja Ja
Ansökan avser
Studiebesök eller kongressbesök Studieresor, studie- eller kongressbesök
Vetenskaplig och/eller klinisk utbildning Vetenskaplig och/eller klinisk utbildning
Kostnader i samband med forsknings- och utvecklingsarbete Kostnader i samband med forsknings- och utvecklingsarbete
Om ansökan avser kostnader för forsknings- eller utvecklingsarbete, ange om projektet genomgått forskningsetisk prövning?
Nej	Ja	Om ja, är projektet godkänt?	Nej	Ja	Väntar på besked
Har pengar sökts för samma ändamål från annat håll?
Nej Ja Om ja, har pengar erhållits?	Nej	Ja, summa: SEK	Väntar på besked
Ange de länkar som finns till aktuell kongress och aktuellt program.
Kort beskrivning av dig själv och vad ansökan avser
Kostnadskalkyl	SEK
Summa:

Meritförteckning. OBS! Texten ska rymmas inom rutan.

Projektplan (inklusive tidsplan) eller abstrakt. OBS! Texten ska rymmas inom rutan.